由于人口眾多，家中的勞動力又只有父親和母親，年邁的爺爺奶奶又一直有病在身，需要長期服藥。又由于糧食效益不好在糧站上班的父母陸續下崗，從那時開始，我們的家就陷入了窘迫之中。媽媽要照顧年老體弱的爺爺、奶奶。家里的重負一下子都落到了爸爸一個人的肩膀上。下崗后，爸爸只能去外地打工維持家里的生活，希望能為我們幾個掙出大學學費，但由于上了年紀，再加上沒有文化，時間不長就被人辭退了。多次的外出打工并沒有實質上改善我們家的條件，反而使爸爸積勞成疾，現在，爸爸經常都會頭痛、四肢無力，更加不能承以做短工為生，常年來家里經濟一著特別困難，過著貧苦的生活。我在上大學，弟弟今年上了高三，又給家里增添了一項負擔，父母親為了讓我們都能夠上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能像親戚借。由于父母微薄的收入，除去給爺爺奶奶買藥、還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了能將來成為一個對社會有用的人，我很想努力讀書，圓滿完成我的學業。

而今學校為了幫助貧困生完成學業，特設貧困助學金，為了減輕家庭經濟負擔，完成學業，所以我寫下了這份申請書。如果我有幸得到這助學金，我一定會合理利用它，減輕家庭負擔，減輕我的壓力，專心學習，努力拼搏，為祖國和社會盡我的一份力量，努力去實現我的夢想。感謝您們!

此致!

敬禮!

申請人：x

20x年x月x日

申請貧困生助學金的申請篇2

尊敬的__x學__領導:

      您好!

      我來自中國____省______縣的一個偏僻的農村，家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農民，因為沒有文化，沒有本錢，只好在家務農，以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔，為了能讓我上學，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。

盡管家庭貧困，經濟捉襟見肘，但并不因此放棄我的大學夢，經過我的奮斗努力終于圓了我的大學夢，但是高昂的學費，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負擔，每當我開學之時父母親便愁容滿面。

      幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費。但現在我們家早已負債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持學習，沒有把自己的情況當成一種負擔，在校期間我曾獲得過一些獎學金，在學習上，我努力刻苦，但參加了國家計算機等級考試和有關技能資格考試。

      在生活上為了盡量減輕家庭負擔，在空閑和休息期間，在不影響自己學業和學習同時，我還打過暑假工，這不僅減輕了家庭生活的負擔，還學會了一些書本上不曾有的知識。

      對于之后的生活我有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進思想，為加入共產黨做好準備，做一名合格的大學生，為了能給父母減輕負擔，解決我的后顧之憂，遂向學校申請貧困助學金，希望各位老師能給予批準。謝謝!

      此致

敬禮!

申請人：______

20__x年__月x日

申請貧困生助學金的申請篇3

尊敬的領導、老師：

你們好!

我是x工程學院x工程x班的學生x，x年出生于x省、x市、x礦區、x鎮的一戶農民家庭，家里有四口人，爸爸、媽媽、我和弟弟，我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家里。爸爸媽媽都沒有工作，只能靠著家里的兩畝來地勉強的維持生活，收入十分的微薄，為了我和弟弟能夠好好的學習，家里一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學讀書用了。家里也欠了不少錢，所以從小我和弟弟倆個人就知道不亂花錢。

在我六歲的時候，爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班，剛開始家里還挺好的，有爸爸在煤礦上班，家里還有剩余，結果好景不長，畢竟小煤礦的安全不好，在一次夜晚，小煤礦發生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火災燒成了重傷，整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫院里治療，醫生要把燒毀的皮膚全部都剝下來，那時候媽媽整天在醫院里照顧爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顧，經過幾個月的治療，爸爸恢復了一點，也能下床走路了。出院后又修養了幾個月，終于恢復的差不多了，但一直沒有敢干重體力活。

爸爸、媽媽沒有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學習，將來要考個好大學，找個好工作，不要像他們一樣在農村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學校學習一直名列前茅，在我們看來只有以優異的成績才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到09年的高考，我終于考上了一所好大學－x理工大學。當時家里一片歡騰。

09年是高興的一年也是家里爺爺奶奶不幸的一年，他們年過七旬，身體又不是太好，經常生病吃藥。我知道我們兄弟兩的費用增加了家里的負擔，但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地，被家里人送到了醫院，醫生檢查結果是爺爺偏癱，這一結果很讓人意外，爺爺也哭喊著讓醫生幫忙治療，醫生用針灸的方法給他治療，效果挺好，好點后考慮到家里的情況，還是決定出院慢慢鍛煉治療，鍛煉了一段時間爺爺可以下地拿著拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心臟病犯了，又被送到了醫院，家里又比得安寧，又得忙著去醫院照顧奶奶，還得照顧爺爺，等他們的病都好點了后，家里也花了不少的錢。我知道爸爸犯愁了，他開始四處奔走到處借錢，在我開學的時候爸爸把錢借夠了，我拿著錢來到了學校。上大學一年來，我深知上學的機會來之不易，我一直很刻苦，一有時間就去圖書館學習，看自己喜歡的專業知識，我認為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節儉的同學，從來不亂花一分錢，我省吃簡用化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均達到優良水平，積極參加學校的各項活動，熱情幫助同學，在班里名列前茅。我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心，當然，我也知道還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康，工作順利！但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金，我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學金。

此致

敬禮

申請人：x

20x年x日

申請貧困生助學金的申請篇4

尊敬的領導老師：

你們好，我是x學院x專業x級x班的x，學生來自于一個不是很發達的小村莊。父母文化水平有限，只能從事一些簡單的田間勞作。因此，家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶，我和弟弟又同時上學，母親因常年的勞作累積了很多的疾病，長期看病吃藥，使得家庭狀況每況愈下。所以，學生鄭重向您申請年----2014學年的國家助學金。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和弟弟上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟，還要贍養體弱多病的奶奶，長期的無假日的勞作使得父親腰肩盤突出，母親患上了風濕關節炎，病痛的折磨，生活的壓力使得父母雙鬢班白。弟弟已經是一名高二的學生，他學習很出色，也很懂事，常常每餐只是啃些饅頭，每當聽到弟弟很無所謂的說：“沒事，以后會好的。”我總會鼻子酸酸的。我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在北京這樣的城市，就必須得承受很高的物價。很多時候，別人會說：“挺有精神的小伙，可是衣服穿的就有點土了。”，我只能笑笑，其實我又何嘗不愿穿著好看點，可是每當去服裝店轉轉，發現全是好幾百的，我只能在一旁羨慕別人了，這幾百塊錢需要母親呆在縫紉機前工作幾百個小時才能換來的。現在又是物價飛漲，吃飯的花銷也一下多了起來。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。父母總是那么的愛護我們，每年過年，他們都會給我和弟弟還有奶奶買新衣服，雖然現在大了，可是他們還是堅持那樣，而他們自己還是穿著幾年前淘的便宜貨。他們總會囑咐我要穿好，吃好，不要怕花錢，而他們自己卻常常只是稀飯加咸菜就解決了。我愛我的家人，愛我的父母，不想他們受苦，我和弟弟從小就很懂事，我們說好要考上大學，然后賺錢，回報父母。我們也很努力，我成為村里的第一個重點學校的大學生，那時第一次看到父母笑得哪么開心，我心里甭提多開心了，弟弟也不負眾望，考上了市里的高中。父母常說：“看到你們這么爭氣，我們再苦再累都不覺得了。”，我每周都會打一次電話回家，弟弟也是，每次母親總會說長途很貴的，少說點吧。雖然貴點，可是這也是我們現在能做的了。

“你不能決定生命的長度，但你可以擴展生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你可以不斷開拓”，“家窮志不窮”學生沒有因為家境貧困而失落，沒有因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環境越要堅強。在學校學生非常注重自身思想道德建設，認真學習馬列主義，##思想，鄧小平理論，立足自身特點，參加校院組織的一系列“樹文明新風，做文明大學生的活動”。從點滴小事來磨練自己的意志，培養吃苦耐勞的精神，不斷加強自身的修養，熱愛中國x，擁護黨的路線，方針，政策，關心事實政治，學生還遵紀守規，自覺維護學校的秩序。在日常工作學習工作中，注重民族團結舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質。

“知識改變命運”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進校之前，我就給自己制定了目標，本著“勤能補拙，一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學習目的，勤奮刻苦，銳意進取不斷培養專業興趣，不斷總結學習經驗，不斷改進學習方法理論聯系實際，摸索出了一條適合自己的和大學學習特點的學習方法，取得了優異的成績，為了提高自己的聽課效率我總會提前去教室，占前排的位置。在課上積極思考課后注重和老師交流課下和同學討論，相互取長補短，查閱資料，不斷進步。在閑暇時去圖書館開拓眼界，并在十一期間勤工儉學，補貼家用。求知的路途充滿艱辛，然而成功的花朵散發著芬芳。當然，學海無涯知識無際，我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。

正是基于以上事實，為了能夠保證我圓滿的完成學業，為了將來能夠更好的孝順父母，回報社會，我鄭重的向學校遞交申請——申請國家助學金!希望學校領導批準!

此致

敬禮

申請人：x

20x年x月x日

申請貧困生助學金的申請篇5

尊敬的領導、老師：

你們好! 我是_________，我來自于_________，家里有五口人，奶奶、 爸爸、媽媽、姐姐和我。爸爸媽媽都沒有工作，但全家的經濟收入當然就僅僅來源于父母日日夜夜辛苦地勞作。 日子一天天的過，父母因為多年的勞累眼角的皺紋真的是日益加深，并且在經濟、生活的壓力下父母的身體也日漸不及以往，很多的體力活都吃不消了，長期的勞動給父母都落下了病癥。而父母只能靠著家里的四畝來地勉強的維持生活，收入十分的微薄，為了我和姐姐能夠好好的學習，家里一年省吃儉用的錢都供給我和姐姐上學讀書用了。 但父親為了讓我和姐姐有文化，有出息，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會。我能感受到父親和母親的偉大，雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，我刻苦學習，在20__ 年8月的一 天，我接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。經過十幾年的學習，我終于圓了大學夢!但是，相比初中，高中，大學每年的學費成了天文數字，這讓一個生活在農村的家庭來說，無疑是一種沉重的負擔，它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂慮。在面臨著困境時，父母打算向親戚朋友借借，幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費。但是，姐姐也正在上大學，這對于靠種地的農村來說更是雪上加霜，當我看到這來之不易錢的時候，讓我下定決心，一定要在大學好好的珍惜這來之不易的學習機會。當我獲知上大學可以申請助學貸款的時候，我選擇暫時給家里減少一些負擔，讓家人少一些煩惱，同時讓姐姐也可以繼續上學，我申請了助學貸款。在這過去的三年中，我一邊出去打工一邊學習，來供我日常生活之需，每年的暑假我都回出去，雖然外面的打工生活艱難，有時經常都是一天十二個小時的工作時間，沒有白天的生活在工廠車間里，干著自己不喜歡的工作，但是為了以后更好的生活，我總是會咬咬牙，告訴自己堅持，這是生活對自己很好的考驗，只有經歷了這一次，這會使自己變的更強大，再面臨更大的困難自己不會變的那么脆弱。在這三年中我很少給父母去要錢，因為我知道他們掙那么一點錢一給我就沒有，在一個我不想看到他們的煩惱的樣子。經過大學學習讓我更懂得不付出、不去經歷沒有人會隨隨便便成功，只有去經歷、去嘗試自己沒有經歷過的、沒有做過的事，放開自己向著自己夢想努力向前走，雖然會經歷更多的困難，但我堅信光明就在遠方。

現在已經是大四的學生了，即將面臨畢業的我們，每個人都背負著各種壓力，有的人要考驗，也有一些人即將進入社會，面臨多方面的壓力。其中一個我即將面臨畢業，不想在往上考了，不想讓奮斗大半輩子的父母繼續背負著負擔，也該讓他們的生活有所緩解了。但是即將面臨畢業的我要把過去的貸款大額學費給還了，這無疑將是個很大的問題，每當面臨這種事的時候，是父母疼頭的事，辛辛苦苦掙了那么點要全部上交。現今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，國家可以幫助像我這樣情況的貧困。聽說有這一政策的時候，我是真的相當的高興，這讓我看到了一絲絲希望，它使得我上大學路變得不再那樣坎坷。無論怎么樣我都十萬分的感謝黨和國家對貧困學生們的關懷，你們的決策讓多少像我這樣情況的學校有了更好的學習機會，有了繼續追求夢想的希望。我不想失去這種感覺，希望學校領導給我幫助，使我更好的沉浸、更好的前進。因此我希望能夠得到學校的補助，緩解我的生活經濟壓力!

此致

敬禮

申請人：___

20__年_月_日

申請貧困生助學金的申請篇6

我的家鄉在內蒙古自治區鄂爾多斯市，一個地區總體經濟相對發達，但是貧富差距較大的小村子，不幸的是，我的家庭就是那部分比較貧困中的一員。全家人靠父母務農為生，家里有80多歲的爺爺和奶奶，身體狀況一直不好，頑疾纏身，常年與藥為伴，父母之中總得抽出一個人專門來負責照顧老人已是不論忙閑時候的必須工作。這也造成了家中勞動力的不足。而最讓全家人擔憂的是，作為家中頂梁柱的父親也患有難以治愈的冠心病，無法從事重體力的勞動，而且常年藥不離手，給家里帶了沉重的經濟負擔，每年的治療費用就足以讓我家原本就顯貧困的經濟狀況更猶如雪上加霜。

當然，這樣的家庭可能在中國還有很多，但是，現在仍在上大學的我才是家里的最大消費者，也是家里的最大希望。所幸的是，自小至大，我學習一直很努力，成績也不錯，在2019年的高考之中出色發揮并且順利考取了南京理工大學。來到大學之后，由于我的成績不錯，再加上從小養成的幫助別人的好習慣，我幸運的得到了年級主任和院學生會的同學認可，被吸收為年級學生會骨干，因此我也有了一個更好的平臺為更多的同學貢獻我的一點微薄力量，同時也獲得了鍛煉自己的機會。然而，學習和工作上的順利并沒有減輕我對大學高額費用的擔憂，盡管我從入學時就申請參加了學校的勤工儉學，有時也抽時間做做兼職來減輕一下家庭的負擔，但是一直以來的經濟困擾也使我常常感到有一種無以名狀的苦惱。

在得知我們學校有這樣的助學金項目后，我就虔誠的呈上這份浸滿希望的申請書來讓有關領導對我進行了解和審核，聆聽一個來自貧困家庭的孩子的請求資助的心聲。

貧困的孩子最懂得感恩，因為我們更深切的懂得來之不易的深層含義。如果我有幸能夠得到這份助學金，我會將它用到更有意義的地方，讓一份有限的資助力量受益更多的人。

申請貧困生助學金的申請篇7

尊敬的學校的領導：

您好!

我是來自__中學__班的___，性別：男，現就讀于__中學，中考不計體育分為__分，因家庭經濟困難，特申請此次的專項助學金補助。

我來自一個四口之家，父親在一家工廠上班，但因某種原因，父親每月的工資十分微薄，但一家人憑借勤儉節約，也能夠算的上是一般的幸福家庭。然而，我即將升入高中的高昂學雜費以及生活費讓父親的壓力很大，才畢業正在找工作的姐姐，也需要家里經濟上的支持，加上母親因腎衰竭，不能工作且抵抗能力又差，故常年生病，需要藥物長期支持，她的醫藥費用更是壓的父親直不起身來，由于姐姐的生活費，我的學雜費及生活費和母親的醫藥費花銷太大，父親的身體也垮了，父親的身體不時的出現一些毛病，因為身體的原因，他已經無法長時間工作，現在只能在工廠做零工。

并且我現在就要就讀高中了，學費比初中而言花費更重，以前就讀初中的的時候，到每年期末考試的時候，父親必須東拼西湊才能將學費給我湊夠。但今年家里的情況并不是很好，母親的身體每況日下，必須用更好的藥物才能繼續支撐，而高中的學費讓家里經濟更加困難，就在這學期的開學，父親雖然已經為我湊到了學費，但家里的經濟已經油盡燈枯，日常生活開支也已無法承擔，所以當我忽然聽到學校可以申請助學金的時候，我心里很高興，雖然我不知道我能不能申請到，但我想只要我試了，才會有機會。

在我看來，貧困生也不是什么壞事，反倒認為，貧困能更磨練我的意志，我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困并沒有給我帶來什么阻礙，我的阻礙在我的心中，只有我克服了自己的貧困心理，我會做的更好，“人窮志不窮”這么一句古語已經告訴我了，我想我自己不會被貧困擊倒，正因如此，我從小就努力學習，在家幫助父母做家務，減輕父母負擔，雖然我知道現在我并不能改變什么，但我相信只要努力學習，貧困并不是問題，只要自己去努力學習，將來才能來改變現狀，才能真正幫助到家里，這才是一名貧困生應該做的。因此希望能夠得到這次學校的補助，緩解一點經濟壓力。

此致

敬禮

申請人：___

20__年__月__日

申請貧困生助學金的申請篇8

尊敬的校領導和老師：

你們好，我是來自高一(2)班的學生__，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。

我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。最新貧困生助學金申請書范文。

在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今后的學業做準備。

特此申請，望予批準。

此致

敬禮

申請人：___

20__年_月_日

申請貧困生助學金的申請篇9

尊敬的校領導：您好！

我叫x,今年考入本校x（院），就讀于x專業。我來自x省x縣（國家級貧困縣）的一個農村，家有4口人—父親，母親，我和妹妹。我父母都是農民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務農種田為生，沒有企副收入，且由于母親常年多病，家里開支幾乎由父親一人承擔，家中一直過著清苦貧困的生活。

但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會…… 從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，我刻苦學習，努力奮斗，2010年8月的一天，我接到了 大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學夢！

但是，相比初中，高中，大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂慮。幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但我們卻債臺已筑。

為了順利完成學業，我希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

大學，我人生中新的起點。今后的四年大學生活中，我會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼備的優秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學校和父母。感謝你們！

申請人：助學金申請書

20x年x日

申請貧困生助學金的申請篇10

尊敬的院領導和各位老師：

我是__工程__班的__，我的家在__，地處偏遠交通不便，又地出草原邊界丘陵地區，耕地較少畜牧業也不發達，加之自從上大學以來來華北地區連年干旱少雨農牧業都受到了致命的打擊，家庭生活已經十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，__年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請助學貸款。

本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，已經通過英語國家四級。在工作方面擔任班干部一直是盡職盡責，參加過入黨積極分子培訓是接受過深刻的馬列主義鄧小平理論的熏陶。能夠獲得貸款繳上學費落下我心口的大石我講在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。

在離校后我一定按協議規定按時歸還貸款，決不會發生拖欠現象，以為我知道還有很多很多向我現在一樣的大學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領導和銀行相信我的人格，相信我的還款能力和信心。

特此申請，望予批準!

此致

敬禮

申請人：___

20__年_月_日