法定代表人：__，電話：__

地址：__，郵編：__

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳200x年x月至200x年__月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

事實(shí)與理由：

…………………………

以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__

__年x月x日

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇2

申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

____仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

____年__月__日

附：一、申請(qǐng)書副本X份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)__份;

三、其他材料__份。

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇3

申請(qǐng)人： 姓名 __ 性別 女 年齡 __ 民族 漢

住址 上海市__x

電話 __ 郵編 __

被申請(qǐng)人1：?jiǎn)挝幻Q 上海市__ 電話 __

法定住所 上海市__ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(__年9月至__年6月)

4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦__年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)

5.裁決被申請(qǐng)人賠償從__年9月至__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過失單扣款900元

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于__年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人上海市__公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于__公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由__年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。

__年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請(qǐng)人開除，雙方在__年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書上簽，于__年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于__年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

上海市__區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇4

申請(qǐng)人：___，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào)，身份證號(hào)碼__________，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：______有限公司______車身廠 住所地：

法定代表人:____ 負(fù)責(zé)人:____ 電話:822_____

被申請(qǐng)人：十堰市__勞務(wù)有限公司，住所地

法定代表人：___ 電話:

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人__年年——2010年社會(huì)保險(xiǎn)金。

3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi) 元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于__年年2月被十堰_(dá)___勞務(wù)公司派遣到______車身廠工作，2010年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

此致

___勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇5

申請(qǐng)人：張__，男，1__x年5月x日，漢族，工人，原宿遷__有限公司職工，住宿遷市__小區(qū)2號(hào)，聯(lián)系電話13x____×。

被申請(qǐng)人：宿遷__有限公司，住所地在宿遷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)__路×號(hào);法定代表人王__，董事長(zhǎng)，電話x52x——x4____×。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人____年1x月到____年x月的延長(zhǎng)工作時(shí)間加班工資1241.4 元(1__x÷21.x5÷x×12x×15x%);休息日加班工資4413.x元(1__x÷21.x5×4x×__x%);法定節(jié)假日加班工資331元(1__x÷21.x5×2×3__%)，共計(jì)5__6.2元。

二、裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金24__元。(1__x元×1月×2倍)

三、裁決被申請(qǐng)人支付____年11月至____年x月未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額1____元。(1__x元×x月)

事實(shí)與理由：

本人于____年1x月到被申請(qǐng)人處工作，在采購(gòu)部門做采購(gòu)相關(guān)工作，雙方約定每月工資1__x元。但公司一直未與本人簽訂書面勞動(dòng)合同，未為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

因公司業(yè)務(wù)繁忙，本人平時(shí)經(jīng)常需要超時(shí)加班，____年1x月至____年x月共加班12x小時(shí)。而且每周工作六天，____年x月至____年x月法定休息日加班一共4x天。在____年1x月1日和2日兩天，因?yàn)楣居唵屋^多，安排本人和部門副經(jīng)理兩人在公司加班。以上加班時(shí)間由所附的《加班申請(qǐng)表》加以證明，且公司均未支付本人加班工資。

單位上述行為違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定，故請(qǐng)求仲裁委裁決被申請(qǐng)人支付本人雙倍工資、加班工資。

在____年x月3x日，部門主管突然通知本人，第二天不用來上班了，并給本人一張解除勞動(dòng)關(guān)系的書面通知，上面寫著“因張__同志嚴(yán)重違反本單位的規(guī)章制度，公司經(jīng)研究決定，于____年x月31日起與其解除勞動(dòng)關(guān)系”。實(shí)際上公司從未告知本人其規(guī)章制度，而且本人事實(shí)上沒有違反單位的規(guī)章制度。后與單位協(xié)商未果。故請(qǐng)求仲裁委裁決被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同的行為違法，并支付本人違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金。

此致

宿遷市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：張__

__x1年1月1日

附：本申請(qǐng)書副本 1 份

證據(jù)2份(包括《解除通知》《加班申請(qǐng)表》)

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇6

申請(qǐng)人：__，女，漢族，出生年月日，住址

被申請(qǐng)人：__×公司

地址：__

法定代表人：__，電話：__×

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20__0元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元( 20__年1月至今)

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20__年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn), 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納, 致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益, 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

__×勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇7

申請(qǐng)人：__，女，漢族，出生__年__月__日，住址__

地址：__

法定代表人：__，電話：__

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)1__元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)__元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)__元（__年1月至今）

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于__5年3月__日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

申請(qǐng)人：

日期：

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇8

申請(qǐng)人焦__，女，__x年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住__省__市__路5號(hào)

被申請(qǐng)人核工業(yè)第七研究設(shè)計(jì)院。地址：__市__區(qū)并__路西一巷五號(hào)。

法定代表人 劉__ 院長(zhǎng)。

仲裁請(qǐng)求：

1、 依法裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系(養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等)手續(xù)至__市某建筑設(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元。

2、 依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系被申請(qǐng)人員工，__x年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請(qǐng)人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。__x年4月，申請(qǐng)人因事請(qǐng)假外出，正值非典高發(fā)期，被申請(qǐng)人在沒有任何事實(shí)依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾?qǐng)人除名，致使申請(qǐng)人無法上班。至今該除名決定申請(qǐng)人也從未見過。由于申請(qǐng)人無除名決定，導(dǎo)致申請(qǐng)人的權(quán)利無法行使。申請(qǐng)人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)，無單位接收，工作沒有著落，給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請(qǐng)人卻提出種.種無理?xiàng)l件，甚至提出數(shù)萬(wàn)的高價(jià)作為交換條件，無理扣押申請(qǐng)人的人事檔案。現(xiàn)申請(qǐng)人已在__市某建筑設(shè)計(jì)院找到工作，急需辦理人事檔案及社會(huì)保險(xiǎn)的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請(qǐng)人解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，理應(yīng)及時(shí)辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)貴委裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)至__市建筑設(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元，以保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

此致

__市__區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：焦__

__x年七月十九日

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇9

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、寫明完整、具體、明確的請(qǐng)求，請(qǐng)求支付加工工資或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等需寫明計(jì)算過程（時(shí)間段×計(jì)算基數(shù)）；

2。是否屬于《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第2條規(guī)定的受案范圍；

3、請(qǐng)注意以下不屬于勞動(dòng)仲裁受案范圍：

1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在依照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)過程中，與公民、法人或者其他組織之間發(fā)生的爭(zhēng)議，如補(bǔ)繳、漏繳、欠繳、延繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、辦理退休手續(xù)、確認(rèn)工齡等；

2、勞動(dòng)者與用人單位因住房制度改革產(chǎn)生的公有住房轉(zhuǎn)讓糾紛，以及因住房公積金產(chǎn)生的爭(zhēng)議；

3、勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的傷殘鑒定結(jié)論或者對(duì)職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)的職業(yè)病診斷鑒定結(jié)論的異議糾紛；

4、如用人單位已經(jīng)破產(chǎn)，因主體不存在不予受理；

5、政府主管部門主持或主導(dǎo)改制企業(yè)的糾紛，屬企業(yè)制度改革中和勞動(dòng)用工制度改革中出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象，不是履行勞動(dòng)合同中的問題，由此引發(fā)的糾紛，一般應(yīng)當(dāng)由政府相關(guān)部門按照企業(yè)改制的政策規(guī)定統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決，不屬于勞動(dòng)爭(zhēng)議案件；

6、與企業(yè)主管部門產(chǎn)生糾紛不屬于勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁范圍；

7、其他不屬于勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁處理的事項(xiàng)。

事實(shí)和理由：

寫明勞動(dòng)者何時(shí)入職，從事什么工作，勞動(dòng)合同期限等具體事項(xiàng)。

此致

__勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）

年月日

附：證據(jù)材料（勞動(dòng)合同書，解除通知書，工資流水，考勤記錄等）

注：1、申請(qǐng)書應(yīng)用鋼筆、簽字筆書寫或印刷；

2、申請(qǐng)書副本份數(shù)，應(yīng)按被申請(qǐng)人人數(shù)提交；

3、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，事實(shí)和理由應(yīng)寫明勞動(dòng)（人事）關(guān)系建立時(shí)間、爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、結(jié)果、爭(zhēng)議的內(nèi)容及有關(guān)法律政策依據(jù)，以及按照本委《調(diào)解建議書》的建議通過協(xié)商、申請(qǐng)調(diào)解等方式向?qū)Ψ疆?dāng)事人主張權(quán)利的情況，或者通過向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴，向人民法院起訴或者申請(qǐng)支付令等方式請(qǐng)求權(quán)利救濟(jì)的情況等；

4、證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所應(yīng)在《申請(qǐng)人提交證據(jù)清單》上列明。

申請(qǐng)書勞動(dòng)仲裁篇10

申請(qǐng)人：____，男，漢族，住廣西

被申請(qǐng)人：__x集團(tuán)

住所地：____

法定代表人：__x

電話：__x

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、裁令自__年6月28日至開始，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系。

2、裁令被申請(qǐng)人依法為申請(qǐng)人補(bǔ)辦各種法定保險(xiǎn)種類(即包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)及住房公積金)，費(fèi)用由雙方按法律規(guī)定比例承擔(dān)，并由被申請(qǐng)人代扣代繳。

3、裁令被申請(qǐng)人支付從__年6月28日至__年6月1日在被申請(qǐng)人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西__年廣西人身?yè)p害電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)類賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，即年收入36835元，以下皆按該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)，以及工傷期間工資36835元，共計(jì)：178945.27元。

4、裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)共161970元，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)22200元，生活護(hù)理費(fèi)18417.5元，交通食宿費(fèi)3500元，共計(jì)：206087.5元。

5、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人殘疾器具費(fèi)110000元，后續(xù)治療費(fèi)250000萬(wàn)元，精神撫慰金100000元。共計(jì)：460000元。

6、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金82878.75元，另外，在申請(qǐng)人享受工傷待遇期間，被申請(qǐng)人仍應(yīng)按月支付申請(qǐng)人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元/每月。

事實(shí)與理由

從__年6月28日開始，申請(qǐng)人的表哥帶著申請(qǐng)人一起到__x承包的“____國(guó)稅局住宅小區(qū)工地”和“____大學(xué)城工程工地”工地工作，申請(qǐng)人的職務(wù)是電工。由于__x是將工程掛靠被申請(qǐng)人名上，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人沒有簽訂勞動(dòng)合同，但存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系(詳見證據(jù)二)。于__年6月1日，申請(qǐng)人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴(yán)重摔傷，當(dāng)場(chǎng)昏迷不醒，表哥____立即將申請(qǐng)人送去祟左市人民醫(yī)院救治，由表哥向醫(yī)生陳述事故有關(guān)情況。經(jīng)該院多次ct、超聲檢查，造成申請(qǐng)人左側(cè)額顳項(xiàng)部硬膜大量血腫并腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積血等。在該院進(jìn)行開臚手術(shù)后，申請(qǐng)人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續(xù)到北海合浦中醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、南寧市江濱醫(yī)院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共161970元(絕大多數(shù)由表哥及__x等墊付)，但申請(qǐng)人仍沒有被治愈(詳見證據(jù)三)。后經(jīng)中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)、北海市殘疾人聯(lián)合會(huì)、北海市海城區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)的認(rèn)定，申請(qǐng)人構(gòu)成言語(yǔ)、肢體壹級(jí)傷殘的嚴(yán)重后果(詳見證據(jù)四)，生活完全無法自理，時(shí)刻需要家人的照顧，變成無民事行為能力人。

由于申請(qǐng)人失去了基本的語(yǔ)言能力和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發(fā)生過程陳述。在表哥向醫(yī)院的陳述中：申請(qǐng)人喝酒到凌晨四五點(diǎn)，爬上樹摘芒果摔下所致。但是，表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情況，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請(qǐng)人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面卻又為申請(qǐng)人的治療墊付絕大多數(shù)的巨額醫(yī)療費(fèi)用。因此，從種.種跡象表明，表哥所述并非事實(shí)真相。因?yàn)樯暾?qǐng)人工作職務(wù)是電工，24小時(shí)隨時(shí)有任務(wù)，平時(shí)沒有酗酒的惡習(xí)。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請(qǐng)人不可能喝酒那么晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實(shí)真相。

綜上所述，申請(qǐng)人正值干事業(yè)、談愛情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級(jí)殘疾的嚴(yán)重后果，申請(qǐng)人一生的幸福將因此而葬送。同時(shí)，也給申請(qǐng)人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠(yuǎn)無法消除抹去。申請(qǐng)人的家庭也因此，不僅把家里所有的積畜都花光，還借出一大筆債，并且申請(qǐng)人日后還要面臨巨大的生活困難。申請(qǐng)人系因工受傷，應(yīng)享受工傷待遇。申請(qǐng)人多次要求__x和表哥__x承擔(dān)責(zé)任，但均被拒絕。因此，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特具狀向貴委提出仲裁申請(qǐng)，懇請(qǐng)貴委裁定支持申請(qǐng)人的全部仲裁請(qǐng)求。

此致

____勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁院

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：年 月 日